FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

ZGŁOSZENIE DO ŻŁOBKA BAJKOWA KRAINA W DRAWSKU POMORSKIM

(Formularz wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka)

1. Dane osobowe dziecka

Nazwisko:

Imię:

Drugie imię:

Data urodzenia:

PESEL:

Miejsce urodzenia:

2. Adres zamieszkania dziecka

Ulica:

Gmina:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

3. Dane rodziców/opiekunów - Matka dziecka (opiekun prawny):

Nazwisko i imię:

Telefon, e-mail:

PESEL:

Miejsce pracy (dowolnie):

Ulica:

Gmina:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ojciec dziecka (opiekun prawny):

Nazwisko i imię:

Telefon, e-mail:

PESEL:

Miejsce pracy (dowolnie):

Ulica:

Gmina:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Dane rodzica / opiekuna prawnego składającego wniosek do ZUS:

Nazwisko i imię:

INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH:

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną z późniejszymi zmianami, dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Formularzu Zgłoszenia Dziecka do żłobka/ przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Administratorem danych jest FUNDACJA PARTNERSTWO DLA ROZWOJU z siedzibą w Drawsku Pomorskim (78-500) przy ul. Złocienieckiej 23/13 w ramach prowadzonej działalności ŻŁOBKA BAJKOWA KRAINA W DRAWSKU POMORSKIM z siedzibą w Drawsku Pomorskim (78-500) przy
ul. Złocienieckiej 21.

OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:

Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i mojego dziecka. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami.

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka żłobka będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług żłobka. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli
(tj. podpisania umowy) w wyznaczonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy kandydatów zakwalifikowanych i utratę miejsca w żłobku/przedszkolu.

Miejscowość:

Data:

Nazwisko i imię matki/prawnego opiekuna:

Nazwisko i imię ojca/prawnego opiekuna:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

1. Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej?

2. Czy dziecko ma alergię? Jeśli tak to na co?

3. Czy dziecko przyjmuje na stałe leki? Jeśli tak to jakie?

4. Czy dziecko jest na specjalnej diecie? Jeśli tak to jakiej? Jakich produktów należy unikać w posiłkach?

5. Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia? (cukrzyca, astma, inne, o których powinno wiedzieć przedszkole)

6. Nazwa mleka, którym karmione jest dziecko:

7. Inne informacje o dziecku:

Oświadczenie

Oświadczam, że dziecko nie wymaga specjalistycznej opieki lekarskiej ani pielęgniarskiej,
nie choruje na choroby zakaźne i pasożytnicze.

Data rozpoczęcia pobytu dziecka w placówce:

Miejscowość:

Data:

Nazwisko i imię matki/prawnego opiekuna:

Nazwisko i imię ojca/prawnego opiekuna: