Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKAdo Przedszkola Bajkowa Kraina w Drawsku Pomorskim na rok szkolny 2022/2023I Dane podstawowe dziecka:1) Imię (imiona):2) Nazwisko:3) Data urodzenia (dd/mm/rrrr):4) Numer PESEL:5) Miejsce urodzenia:6) Płeć:KobietaMężczyzna7) Wiek w chwili wypełniania karty zgłoszenia:II Miejsce zamieszkania dziecka:8) Województwo: zachodniopomorskie | Powiat: | Gmina: | Kod pocztowy:9) Miejscowość:10) Ulica:11) Nr domu / lokalu:12) Obszar:miejskiwiejskiIII Dane rodziców/opiekunów dziecka: Matka/opiekun Ojciec/opiekun13) Imię:14) Nazwisko:15) Adres zamieszkania:Numer telefonu kontaktowegoIV Dane kontaktowe:17) Nr telefonu do rodzica/opiekuna:18) Adres poczty elektronicznej (e-mail) rodzica/opiekuna:V Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zameldowania):19) Opis:(miejscowość i data) | (czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna/opiekunów)VI Oświadczenia rodzica/rodziców/opiekuna/opiekunów dziecka20) Oświadczenie o zapoznaniu się ze Statutem przedszkolaOświadczam, że zapoznałem / zapoznałam się ze Statutem przedszkola oraz w pełni akceptuję jego zapisy. ……., dnia ….20… r. | (miejscowość i data) | (czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna/opiekunów)21) Zgoda na wykorzystanie wizerunku dzieckaUdzielam organowi prowadzącemu Przedszkole Bajkowa Kraina w Drawsku Pomorskim, tj. CENTRUM DORADZTWA I SZKOLEŃ ŁUKASZ PIETRZAK nieodwołalnego i nieodpłatnego wykorzystania zdjęć z wizerunkiem mego dziecka bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonywanych zdjęć / nagrań wyłącznie w celu prowadzonych działań informacyjno-promocyjnych w ramach działalności...., dnia …20… r. | (miejscowość i data) (czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna/opiekunów)22) Klauzula informacyjnaZgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego. Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Karcie Zgłoszenia Dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie stosownych przepisów prawa. Administratorem danych jest CENTRUM DORADZTWA I SZKOLEŃ ŁUKASZ PIETRZAK z siedzibą w Drawsku Pomorskim (78-500) przy ul. Złocienieckiej 23/13 (ADO: przedszkole@bajkowakrainadrawsko.pl) w ramach prowadzonej działalności PRZEDSZKOLA BAJKOWA KRAINA W DRAWSKU POMORSKIM z siedzibą w Drawsku Pomorskim (78-500) przy ul. Złocienieckiej 21.(miejscowość i data) (czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna/opiekunów)23) Liczba godzin pobytu dzieckaOświadczam, że moje dziecko: ………………………………………………………….. (imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym 2022/2023 będzie uczęszczało do Przedszkola Bajkowa Kraina w Drawsku Pomorskim na …………………. (ilość godzin) dziennie, w tym w godz.:od 06:30 do 15:00 / 8,5h – płatne 3,5hod 07:00 do 15:00 / 8h – płatne 3hod 06:30 do 15:30 / 9h – płatne 4hod 07:00 do 15:30 / 8,5h – płatne 3,5hod 06:30 do 16:00 / 9,5h – płatne 4,5hod 07:00 do 16:00 / 9h – płatne 4h(miejscowość i data) (czytelny podpis rodzica/rodziców/opiekuna/opiekunów)VIII Dane wypełniane Przedszkole Bajkowa Kraina w Drawsku Pomorskim24) ADNOTACJE / UWAGI / DECYZJADODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU:1. Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej?2. Czy dziecko ma alergię ? Jeśli tak to na co ?3. Czy dziecko przyjmuje na stałe leki ? Jeśli tak to jakie?4. Czy dziecko jest na specjalnej diecie ? Jeśli tak to jakiej? Jakich produktów należy unikać w posiłkach?5. Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia ? ( cukrzyca, astma, inne)6. Nazwa mleka, którym karmione jest dziecko:7. Inne informacje o dziecku:Oświadczam, że dziecko nie wymaga specjalistycznej opieki lekarskiej ani pielęgniarskiej, nie choruje na choroby zakaźne i pasożytnicze.Data rozpoczęcia pobytu dziecka w placówce: ………………………………………Data zakończenia pobytu dziecka w placówce: ………………………………………………………………………, …………….202…… r. (miejscowość, data ……………………………………………………………. (nazwisko i imię matki/prawnego opiekuna) ……………………………………………………………. (nazwisko i imię ojca/prawnego opiekuna)Wyślij formularz
